На этой неделе подход к пациенту был более логичен, однако никудышная медицина все еще стоит у команды на пути. Но подождите, опоссум?!

Дэрил – 22-х летний футболист колледжа, который надеется быть замеченным скаутом профессиональной бейсбольной лиги. В разгар тренировки у него неожиданно случается приступ неконтролируемой жестокости. Дэрил хватает своего противника за шлем и тащит по полю, а когда шлем остается в его руке, начинает бить себя им по лбу, до тех пор, пока не начинается кровотечение. 

Парня доставляют в больницу для обследования, но он ничего не помнит об инциденте. КТ головы и психиатрическая оценка, проведенные в приемном отделении скорой, не выявляют нарушений. Несмотря на отрицательные результаты анализов, Хаус подозревает, что симптомы Дэрила вызваны приемом стероидов. По его мнению, пациент принимает "качественный" препарат, который не определяется анализами. Остальная часть команды считает, что у Дэрила аденома гипофиза (опухоль в гипофизе), спровоцированная повторяющимися травмами головы. Тесты показывают повышенный уровень ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормон, контролирующий гонадотропины, которые, в свою очередь, контролируют выработку тестостерона у мужчин), но на МРТ гипофиза чисто – это подтверждает теорию Хауса о злоупотреблении стероидами. Он говорит команде назначить Дэрилу аналог соматотропина (препарат, угнетающий функцию гипофиза), чтобы блокировать эффект от избытка ГнРГ.

Пациент отрицает, что принимал стероиды, и вскоре у него развивается боль в груди и пароксизмальная тахикардия (внезапный приступ аномально быстрого сердцебиения), для устранения которой приходится провести кардиоверсию (термин "кардиоверсия" означает возвращение пациента к нормальному ритму, производится либо препаратами, например, аденозином, либо с помощью электроразряда). Тауб отмечает, что сердечные симптомы не подходят к передозировке стероидами, поэтому они продолжают исследовать сердце Дэрила – делают ЭКГ, сканирование при помощи сестамиби (тест, оценивающий кровоснабжение сердца), но все в норме. Теперь дифференциальный диагноз рассматривает ООО (открытое овальное окно) или гипертрофическую кардиомиопатию (утолщение стенок сердца). Хаус отдает предпочтение последнему варианту и отправляет команду проводить стресс-тест на беговой дорожке, до тех пор, пока у пациента снова не появится сердечная симптоматика. К несчастью (а на самом деле, к счастью), Дэрил находится в довольно хорошей форме, и его сердечный ритм так и не повысился настолько, чтобы вызвать проблемы. Переходя к плану Б, Хаус решает химически вызвать нагрузку на сердце, путем ввода пациенту вазодилятатора (к примеру, аденозин или дипиридамол – они имитируют усиленную сердечную деятельность). Однако, перед тем как сделать инъекцию, он замечает, что у Дэрила необычно светлые руки. 

Этот новый симптом заставляет врачей пересмотреть диагноз. Тауб думает, что побледнение кожи рук является следствием феномена Рейно (спазм гладкой мускулатуры вокруг мелких артерий пальцев), который, скорее всего, вызван ревматоидным артритом. Тринадцать подозревает артериальные бляшки, формирующие мелкие тромбы в артериях рук. Вариант Чейза – артериит Такаясу (воспаление аорты и других крупных артерий). А Форман, как самый оптимистичный, предлагает лимфому. Хаус склоняется к последним двум теориям и говорит Форману поставить пациенту капельницу с этанолом – если появится зуд, значит подтвердится лимфома, если пропадет пульс на лучевой артерии – значит Такаясу. У Дэрила появляется зуд, подтверждая вариант Формана, и его забирают в операционную для спленэктомии. Однако во время операции Чейз замечает, что с селезенкой все в порядке, а вот печень воспалена.

Биопсия не выявляет признаков лимфомы и неспецифического воспаления печени. Новый этап дифференциального диагноза включает полимиозит (хроническое воспаление в мышечной ткани),синдром Фелти (ревматоидный артрит + спленомегалия, которые совсем не подходят) и вирусный гепатит. У пациента берут кровь для дальнейшего анализа, но Форман сообщает, что она практически мгновенно свертывается в пробирке. Это наводит на мысль о криоглобулинемии (наличие в крови аномальных иммуноглобулинов, которые выпадают в осадок при низких температурах), спровоцированной тренировками на холодном воздухе, поэтому необходимо назначить антикоагулянты (разжижители крови). Дэрил не рад такому решению, потому что не хочет пропустить важную игру, где будет присутствовать тот самый скаут из профессиональной команды, и покидает больницу, говоря, что вернется на следующий день. Форман обещает матери парня присмотреть за ним – и очень кстати, перед матчем у Дэрила начинаются одышка и двоение в глазах. Его снова доставляют в госпиталь. Когда команда начинает обсуждать новые симптомы, Форман признается, что их в расчет брать не стоит – он сам ввел Дэрилу дозу нитратов (класс препаратов, снижающих артериальное давление), чтобы вызвать легкое недомогание из-за падения давления, и заставить его вернуться обратно в больницу. 

Просматривая историю болезни, Хаус замечает, что пациент сбросил лишь один фунт во время госпитализации, хотя должен был похудеть больше. Недостаточная потеря веса может быть результатом злоупотребления стероидами, или паранеопластического синдрома – вот только нет никаких признаков рака. Команда проводит анализ за анализом, но ничего не находит. И тогда Хаус понимает, что рак, который они ищут, находится не "внутри", а "снаружи". Оказывается, у Дэрила меланома (рак кожи сложно заметить у афроамериканцев), именно она спровоцировала паранеопластический синдром, объясняющий все симптомы. 

(Вот мое личное понимание происходящего: вы могли заметить – команда в течение эпизода дала два разных определения паранеопластического синдрома. Сначала они описали ситуацию, когда раковая опухоль вырабатывает гормон, вызывающий системные нарушения: в данном случае, меланома, очевидно, вырабатывала гонадотропин-рилизинг гормон, увеличивший выработку тестостерона; а так же давший симптоматику употребления стероидов, включая "стероидную ярость", набор веса и, вероятно, проблемы с сердцем. Затем Хаус объяснил паранеопластический синдром тем, что организм вырабатывает антитела к раковой опухоли, этим тоже провоцируя системные эффекты. Такой вариант объяснил бы почечную недостаточность и воспаление печени. Криоглобулинемия отмечается при некоторых видах рака, но могла стать и следствием выработки паранеопластических антител. Оба определения верны, но я не уверен, могут ли эти ситуации наблюдаться у пациента одновременно.)

***

Признаюсь честно, меня немного смутила зацикленность Хауса на стероидах. Если бы Дэрил принимал стероиды, уровень ГнРГ был бы снижен, а не повышен. Или предположение Хауса о том, что пациент получает гонадотропин-рилизинг гормон непосредственно (либо его синтетический аналог) – в таком случае, при повышении уровня гормона, тело бы уменьшило количество рецепторов ГнРГ, что привело бы к гипогонадизму (синдром, обусловленный пониженной гормональной активностью половых желёз) и снижению выработки тестостерона. 

Серьезные ошибки: 

При криоглобулинемии свертывание не начинается, если температура окружающей среды нормальная. Тогда почему кровь Дэрила быстро свертывалась в теплой палате? Или в Принстон-Плейнсборо счет за отопление не оплатили?

*Почему быстрое свертывание не наблюдалось во время операции, ведь во всех операционных поддерживают чертовски низкую температуру? 

*Они ведь наверняка брали кровь перед операцией, хотя бы для определения группы крови/резус-фактора на случай переливания, значит, должны были заметить нарушения свертывания. 

*Aнтикоагулянты не рекомендуется назначать при криоглобулинемии.

Дать пациенту дозу нитратов, способную вызвать гипотензию (пониженное артериальное давление) - опасно. Как Форман определил, что ввел не слишком много? Еще, мне кажется, у Дэрила началась бы сильная головная боль – наиболее частый побочный эффект нитратов – до появления других симптомов.

*Думаю, Форман научился этому у Хауса, который пытался вызвать у пациента кардиальное событие, не подключив его к мониторам.

Незначительные ошибки:

Стресс-тесты не используются для выявления гипертрофической кардиомиопатии, по крайней мере, не в первую, вторую или третью очередь. На тот момент уже была готова ЭКГ. Структурный анализ, например, эхо-КГ или МРТ – следующий логический шаг при обследовании. При необходимости можно было бы провести и катеризацию сердца. 

Извини, Тауб, но злоупотребление стероидами может привести к проблемам с сердцем, включая тахикардию.

Существует ли на самом деле связь между многократной травмой головы и аденомой гипофиза, одним из типов рака? Не слышал о подобном, но повторюсь, я не невролог и не специалист по спортивной медицине. 

*ГнРГ поступает в гипофиз, а не из него. Тогда каким образом рак гипофиза привел бы к "утечке" ГнРГ?

Существует понятие "зуд при лимфоме" - сильный зуд, особенно в нижних конечностях. Наиболее распространен при лимфоме Ходжкина, но все равно встречается у 10-25% пациентов. Однако он не связан с алкоголем. Определенные симптомы (например, сильная боль) могут ухудшаться у некоторых пациентов с лимфомой после приема алкоголя.

Не уверен, что алкоголь действительно способен перекрыть кровоток в лучевой артерии у пациентов с артериитом Такаясу, но кому взбредет в голову посчитать это хорошей идеей? Лично меня устраивает нормальное кровообращение в руках, спасибо. 

Возвращаясь к игре в американский футбол после полостной операции, пусть и лапароскопической. Нонсенс. 

Придирки:

Кровь в моче не является признаком отказа почек. Это наводит на мысль о неполадках в мочевыводящей системе, особенно у пациентов, находящихся на антикоагулянтах. Или кровотечение может возникнуть после установки катетера. 

С чего бы меланоме вырабатывать ГнРГ?

Вполне возможно болеть ревматоидным заболеванием при отрицательном ревматоидном факторе. 

*Не Чейз ли отмел предложенный Таубом ревматоидный артрит? Тогда почему он позднее заговорил о Фелти, при котором наблюдается этот самый ревматоидный артрит?

Паранеопластический синдром стал аналогом волчанки в шестом сезоне.

Медицинская загадка мне показалась интересной. Не отличной, но лучше, чем в предыдущих эпизодах. Ставлю 4+. Умное финальное решение (завуалированная меланома у темнокожего человека), но с ощущением "я там был, купил футболку" (паранеопластический, опять же, который совсем не подходит в данном случае). За разгадку 3-. Медицина в целом была более проработанной и логичной, но иногда довольно сомнительной или откровенно неправильной. Еще одна 3-. Приличная мыльная опера. Мне понравились сцены братьев Форманов, сцены Уилсон/Хаус тоже были хороши, но, думается, Лукас появился в роли преступника только потому, что Майкл Уэстон был ранее заявлен как приглашенная звезда, только нигде не показывался. За мыло 4.

Источник